Боли в сердце

Интервью кандидата медицинских наук,

врача-терапевта

Светланы Анатольевны Глебовой

в журнале "Компаньон magazine"

 

 

Светлана Анатольевна, всегда ли боль в сердце свидетельствует о серьезном заболевании?

Нет, не всегда. Условно, болевой синдром может быть разделён на опасный и неопасный. Заболевания, лежащие в основе «неопасной»  боли не сокращают продолжительность жизни. Другая разновидность - болевой синдром, отражающий серьёзные нарушения в сердечной мышце, определяющие прогноз. Генез этих болей различен.  Причиной "опасной" боли является ишемия, "неопасной" - вегето-сосудистой дистонией. Ишемия - это недостаток кислорода в сердечной мышце. Сердечная мышца пропитана сосудами, коронарными артериями, которые обеспечивают сердцу необходимое количество кислорода и питательных веществ. Если в сосуде имеется атеросклеротическая бляшка, то его просвет сужен и, соответственно, при физических нагрузках у человека возникает недостаток кислорода: сердце требует положенные ему сто процентов кровотока, а сосуды не могут ему их обеспечить. Возникает недостаток кислорода, и как следствие  болевой синдром. Эта боль крайне опасна. Если продолжать движение, у человека может случиться инфаркт, или, иначе говоря, может погибнуть кусочек сердечной мышцы. А это уже необратимый процесс. После случившегося инфаркта миокарда оживить погибший участок сердечной мышцы не представляется возможным. Прогноз будет определяться площадью поражённого участка. Естественно, что болевой синдром, независимо от причины его  возникновения, снижает качество жизни.

Боли в сердце иного генеза, являющиеся проявлением вегето-сосудистой дистонии (ВСД), или нейроциркуляторной дистонии, к счастью, не так страшны, но тоже доставляют пациенту много неудобств и, конечно, беспокойства. Они связаны с нарушениями нервной системой, а не с недостатком кислорода. Поскольку сердечная мышца имеет множество нервных окончаний, которые её иннервируют, то любой дисбаланс может вызвать боль.  Отличить опасную боль от неопасной самостоятельно невозможно, да и у врача при первичном осмотре это может вызвать некоторые сложности.

 

А как же электрокардиограммма? 

У кардиограммы есть не только плюсы, но и недостатки. Чем плоха кардиограмма? Вот представьте, пришел пациент на ЭКГ. Лёг на кушетку. А для того, чтобы просто лежать на кушетке даже 30-процентного тока крови достаточно. Если есть у пациента стеноз, то есть сужение сосуда из-за бляшки, на работе сердца лежащего человека этот стеноз никак не отразится. Нагрузки ведь нет! Часто бывает так: снимается кардиограмма, врач говорит - все хорошо, а на следующий день пациента увозят с дачи, например, с инфарктом. Или с переговоров деловых. Мы не можем уберечь своего пациента от выбросов адреналина и сопровождающего их учащения сердечных сокращений. Чем выше частота сердечных сокращений, тем больше кислорода требуется сердечной мышце. Возникающий недостаток кислорода опасен для сердечной мышцы, и с помощью болевого синдрома она подаёт сигнал тревоги. Положительным моментом в этой ситуации является высокий шанс обращения пациента к кардиологу. Более неблагоприятной ситуацией, является возникновение, так называемой, безболевой ишемии. Её особенность заключается в том, что при дефиците кислорода и возникновении ишемии (недокровотока) болей НЕ возникает, таким образом, пациент НЕ знает о страданиях его сердца и, как следствие, НЕ обращается к врачу. Последствия печальны – инфаркт, внезапная смерть.

 

Если кардиограмма не всегда информативна, как же кардиолог выявляет ишемию? 

Существуют так называемые провокационные пробы. Осуществляются они при помощи такого прибора как велоэргометр.

Это велотренажер, снабженный электродами, которые фиксируются на туловище пациента, точно так же, как при снятии обычнойЭКГ, и монитором, на который выводится состояние сердечной мышцы пациента. Первоначально регистрируется обычная кардиограмма, затем каждые 2 минуты врач увеличивает нагрузку, доводя сердце до максимально возможной частоты сердечных сокращений. При этом, конечно, учитывается физическая подготовка человека: если, это пациент, занимающийся интеллектуальным трудом и не имеющий практически никаких физических нагрузок, - ему потребуется гораздо меньшая нагрузка на велотренажёре, чем   если же это человек, занимающийся, скажем, теннисом. Что мы видим на мониторе при этом?

Если в коронарных артериях есть бляшка, на мониторе, появятся признаки недостатка кислорода, который испытывает сердечная мышца. Такие пробы мы проводим лицам среднего и пожилого возраста, когда диагноз "ишемия" под вопросом. Приходит мужчина сорока пяти лет и говорит, что у него "что-то с сердцем". Нагрузочная проба позволяет выявить, наличие ишемии с очень большой степенью вероятности.

Бывает так, что для пациента физическая нагрузка не столь значима, как психоэмоциональная. Например, бизнесмен, которому каждые переговоры стоят болей в сердце: адреналин заставляет его биться чаще, чем пробежка или проезд на велосипеде. Конечно, устроить психоэмоциональную встряску своему пациенту на приеме я не могу. А как же иначе узнать, как реагирует сердце на выбросы адреналина? Для таких ситуаций существует маленький монитор (размером с ладошку) со знакомыми электродами, который прикрепляется к пациенту на сутки. Под одеждой он незаметен. Пациент обязательно должен провести с монитором совещание на работе, поучаствовать в переговорах. На следующий день он сдает монитор и дневник "вчерашнего дня". Начинается просмотр информации на компьютере, видя  дневнике, что с полудня до часа дня у пациента было совещание – проводится детальный анализ, оценивается, как  менялась запись ЭКГ в этот промежуток времени. Если пациент в этот момент чувствовал боль, можно с уверенностью сказать - да, это была опасная (или неопасная) боль и она отразилась (или не отразилась) на кардиограмме.

 

Боль, вызванная ВСД, никак не отражается на кардиограмме? 

Да, и это очень большая проблема как для врача так и для пациента. Заболевание, которое называется ВСД, очень... конфликтоопасное. Структура медицины с советских еще времен привела к тому, что данная болезнь порой вызывает конфликт между врачом и больным.  Сейчас я поясню. Врач боится развития у своего пациента ишемии, инфаркта, тяжелых последствий, серьезных нарушений и летальных исходов, и старается уделять максимум своего рабочего времени тяжелым пациентам. Если врач диагностирует у своего пациента  "ВСД", он спокоен, так как прогноз крайне благоприятен, про таких пациентов говорят, что они стонут всю жизнь, но счастливо живут до 90 лет и более. Врач сообщает  пациенту, что с ним все в порядке. В условиях 15-минутного приёма в поликлинике, врач  не в состоянии уделить пациенту больше времени. А ведь ему действительно плохо. Он ждет внимания, участия врача, а получает совсем другое. Он испытывает настоящую боль, он не придумывает!  Ведь ВСД  - одно из заболеваний, максимально снижающих уровень жизни. Таким пациентам тяжело в жару. У них частые перепады давления. Попил кофе - подскочило давление, вышел на улицу - резко упало. Да, не смертельно, жизни не угрожает, но как же тяжело жить с таким заболеванием. И страшно: пациент ведь не может понять, что с ним. У ВСД есть крайняя степень - так называемые панические атаки: сильнейший страх смерти, удушье, сильная боль в груди. Помощь такому пациенту складывается из участия нескольких специалистов - кардиолога, невролога, психотерапевта. Абсолютно реально повысить качество жизни такому пациенту, главное - уделить ему максимум внимания и не отмахиваться от него.

 

Пациент действительно никак не может понять для себя, какого рода его боль, если сердце заболело внезапно? Есть ли какие-то универсальные признаки опасной боли? 

Если речь идет о молодой женщине, то она может быть уверена, что 99% это не ишемическая боль в сердце. Потому что до тех пор, пока организм женщины готов к зачатию ребенка, эстрогены, ее половые гормоны, будут максимально бороться с атеросклерозом. Половые гормоны защищают женщину от атеросклеротических отложений в сосудах, ведь организм потенциально готов к зачатию ребёнка. У мужчин, ситуация иная. Вероятность ишемической болезни сердца гораздо выше. Сравнивать мужчину и женщину в этом плане, конечно, нельзя. Намного проще провести пробы, о которых мы говорили выше, и успокоить и себя, и кардиолога.

 

Стоит ли верить телевизионной рекламе йогурта, "понижающего холестерин"? Есть ли смысл в БАДах, когда речь заходит об атеросклерозе? 

В биологические добавки, порой очень дорогостоящие, было вложено очень много средств. Йогурты в этом смысле не так "затратны". Но ни одно еще средство не помогло растворить холестерин в крови и тем более удалить бляшки из сосудов.

Пациенту с повышенным уровнем холестерина мы назначаем гипохолестериновую диету на 3 месяца. Через 3 месяца мы смотрим, изменилось ли что-то. Если не получилось снизить холестерин, переходим к лекарственным средствам. На сегодняшний день существует группа лекарственных препаратов, направленных на стагнацию уровня холестерина и его снижение. Это статины. Статины первого поколения направлены на нормализацию уровня холестерина и стабилизацию атеросклеротической бляшки, статины последнего поколения могут уменьшать объем атеросклеротической бляшки. Но - заметьте! - лишь чуть-чуть. То есть если за год применения бляшка, уменьшится на 5%, - это будет большой успех. Растворить бляшку невозможно! Сосуды - это, простите за такое сравнение, та же система слива. Вы понимаете, что растворить химическими препаратами засорившуюся сливную трубу невозможно. Сантехник скажет - нужно прочистить. В особо сложных случаях - поменять трубу. Кардиохирург в таком случае делает стентирование или шунтирование. Но это уже самые крайние шаги. 

В свое время американские исследователи возлагали очень большие надежды на чеснок. Делались всевозможные вытяжки из чеснока, но, к сожалению, снизить уровень холестерина они не смогли. Хочется предупредить: никакие БАДы не могут растворить бляшку. Если бы это было так, кардиохирургия не развивалась бы столь стремительно. Зачем делать операцию, если можно поесть йогурт и восстановить проходимость сосуда? Поэтому я прошу своих пациентов: если Вам уже 40 лет, узнайте свой уровень холестерина и начинайте действовать в случае необходимости. Стагнации добиться можно. Повернуть все вспять - увы, нет.

 

В чем заключается диета для снижения холестерина? 

Существуют суточные нормы потребляемого холестерина для здорового человека и человека с повышенным холестерином. Здоровым можно не более 300 мг холестерина в сутки, больным - не более 200 мг. При этом хочется отметить, что лидерами по содержанию холестерина являются - печень (содержание холестерина в 100 г - чуть больше суточной нормы здорового человека), почки (в 100 г - четыре суточных нормы здорового человека) и куриные яйца, точнее, желтки (одно яйцо -  суточная норма человека с повышенным уровнем холестерина).

Если очень хочется чего-то жирного, можно позволить себе кусочек жирного мяса, но по возможности - вареный, а не жареный, и с большим количеством свежих овощей. Дело в том, что клетчатка, содержащаяся в овощах, забирает на себя часть холестерина, и выводит его из организма естественным путем. Пациентам с высоким содержанием холестерина следует отказаться от майонеза. Один из моих пациентов, с которым мы пытались снизить его уровень холестерина, внезапно открыл мне свой секрет: он питался одними овощными салатами, но при этом в день у него уходило несколько пачек майонеза! Однозначно диету с пониженным содержанием холестерина не следует рекомендовать молодым людям. Дело в том, что холестерин имеет помимо вредоносной функции, функцию созидательную. Из него строятся половые гормоны, так что отсутствие его в организме может сказаться на либидо и репродуктивной системе в будущем. Бывают такие ситуации: воодушевившись идеей гипохолестеринового питания, родители приводят на прием сына 16-ти лет и просят назначить ему диету... Нет, сыну - не надо. Ему еще расти! Диета нужна лицам после 30-40 лет. 

Я хотела бы сказать в заключение, что предупредить заболевание всегда проще, чем лечить последствия своего легкомысленного отношения. Вот один простой пример: на гладкие, не оперированные, не повреждённые повышением артериального давления сосуды холестерин откладывается гораздо в меньшей степени, чем на сосуды, поверхность которых потеряла свою природную гладкость и эластичность. Я рекомендую: доверьте Ваше сердце профессионалу.

---